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“Road Map” sull’adesione smalto-dentinale

Il tema dell’adesione smalto-dentinale è probabilmente tra i più complicati da trattare nell’ambito dell’odontoiatria conservativa sia per la moltitudine di soluzioni adesive presenti in commercio sia perché ognuna di queste ha specifiche modalità di applicazione per ottenere la migliore performance. Inoltre l’adesione allo smalto è sostanzialmente differente rispetto a quella sulla dentina. Ho formulato questa “ road map “ sul tema per introdurre dei concetti basilari e semplici che, tuttavia, permetteranno al clinico di avere un panorama chiaro sulle procedure e sugli aspetti più importanti per una corretta applicazione dell’adesivo.

PERCHÉ FARE ADESIONE NEL RESTAURO IN COMPOSITO:

In primo luogo l’adesione serve per creare un legame – micromeccanico / chimico – con i tessuti dentali da una parte e legare chimicamente la resina composita dall’altra. Dal punto di vista biologico l’adesione alla dentina ha principalmente un significato di sigillo interno; questo vale a dire isolare dai fluidi salivari, e quindi dai batteri, la polpa dentale mediante il sigillo del sistema dei tubuli dentinali. L’adesione allo smalto periferico significa invece ottenere il sigillo esterno, vale a dire evitare la formazione di micro-gap tra la cavità preparata e il restauro in composito come conseguenza della contrazione della resina composita ( rischio di infiltrazione del restauro ). I concetti di sigillo interno ed esterno coincidono quando i margini della preparazione sono in dentina-cemento, come può capitare nel box inter-prossimale.

DAL CONCETTO DI GENERAZIONE A QUELLO DI STRATEGIA:

Gli adesivi smalto-dentinali non si classificano più in generazioni, a considerazione del fatto che la continua introduzione di prodotti creava confusione nel clinico e nella relativa applicazione dei prodotti. Oggigiorno si parla di strategie adesive ai tessuti dentali.

1) Strategia ETCH & RINSE (E.R.):

La peculiarità di questa sistematica adesiva è l’impiego dell’acido ortofosforico H3PO4 – in concentrazione intorno al 37% – per mordenzare i tessuti duri del dente ( fase etch ) e il risciacquo dello stesso al termine del tempo di applicazione ( 30 secondi sullo smalto fresato, 15 secondi sulla dentina ) con abbondante getto d’acqua ( fase rinse ) per allontanare lo stesso e i prodotti di reazione dai tessuti dentali. A questo punto la cavità è pronta a ricevere l’applicazione della soluzione adesiva. Dal punto di vista dei passaggi operativi la strategia etch & rinse comprende due sistematiche:

1A) Strategia ETCH & RINSE a 3 passaggi ( H3PO4 + PRIMER + BOND )

Dopo l’applicazione di H3PO4 e lavaggio, è prevista l’applicazione della soluzione primer – o promotore d’adesione per la dentina – alla quale segue l’applicazione della soluzione bond.

1B) Strategia ETCH & RINSE a 2 passaggi ( H3PO4 + PRIMER & BOND)

Dopo l’applicazione di H3PO4 e lavaggio è prevista l’applicazione di un’unica soluzione “primer & bond” uniti e contenuti in un unico flacone per mezzo di un solvente (alcol o acetone)

Immagini: Selective enamel etching (H3POper 10-15 secondi sui margini di smalto della cavità) prima dell’applicazione di un sistema adesivo self-etching nella cementazione adesiva di restauri parziali indiretti in ceramica vetrosa su 3.5 e 3.6

2) Strategia SELF-ETCH o ETCH & DRY (S.E.):

si avvale di monomeri acidi contenuti all’interno della soluzione adesiva e in grado di effettuare un’azione mordenzante sui tessuti dentali, anche se in misura minore rispetto a H3PO4.

I monomeri adesivi self-etch sono in grado di generare anche un legame di natura chimica con i tessuti duri del dente.

Si chiama anche strategia etch & dry in quanto la soluzione adesiva applicata non prevede un risciacquo ma esclusivamente l’evaporazione del solvente ( e co- solventi ) in essa contenuti mediante getto d’aria.

Il potere mordenzante delle soluzioni self-etch dipende dal suo pH, rispettivamente:

Gli adesivi self-etch mild ( pH tra 2.0 e 2.7 )
Gli adesivi self-etch intermediate ( pH tra 1.5 e 1.7 )
E infine, anche se non sono più impiegati perché simili a H3PO4, gli adesivi self-etch strong ( pH intorno a 1.0 )

Dal punto di vista dei passaggi operativi la strategia self-etch comprende due sistematiche:

2A) Strategia SELF-ETCH a 2 passaggi ( SELF-ETCHING PRIMER + BONDING )

Dopo l’applicazione della soluzione “self-etching primer”, che svolge azione mordenzante sui tessuti dentali, è previsto un getto d’aria per l’evaporazione del solvente e quindi l’applicazione del bond.

2B) Strategia SELF-ETCH a 1 passaggio ( SELF-ETCHING PRIMER & BONDING )

Si chiamano anche adesivi “ One Bottle “ perché in un unico flacone è contenuta la soluzione “ self-etching primer “ e quella bond. In generale – ma dipende dal fabbricante  – prevedono una sola applicazione operativa.

I sistemi adesivi universali “UB”:

Si tratta di sistematiche adesive One-Bottle che possono essere impiegate sia in strategia etch & rinse sia in strategia self-etch. Possono quindi prevedere o no l’impiego di H3PO4 nell’intera cavità preparata. Sostanzialmente però gli adesivi Universali sono delle soluzioni self-etch mild o intermediate e quindi una terza variante di applicazione può prevedere una pre-mordenzatura selettiva dei margini di smalto con H3PO4 per 10-15 secondi al fine di ottenere la migliore adesione (sigillo esterno) allo smalto periferico della cavità.

Dal punto di vista operativo i sistemi adesivi Universali possono essere impiegati nelle seguenti sequenze operative:

Applicazione self-etch
Applicazione etch & rinse
Pre-mordenzatura H3PO4 margini di smalto 10-15 secondi + applicazione adesivo.

Immagini: Strategia etch & rinse sullo smalto (H3PO4 + risciacquo + asciugatura forzata) nella ricostruzione di 1.2 microdontico attraverso incrementi di resina composita.

Keep in Mind

Gli adesivi Universali sono usati prevalentemente nella strategia self–etch piuttosto che etch & rinse.

Se il tessuto dentale è rappresentato in misura importante dalla dentina è da preferire la modalità self-etch ( adesione chimica alla dentina e non esposizione del collagene dentinale ) se invece il tessuto è principalmente rappresentato da smalto ( ex superfici riceventi faccette ) è meglio impiegare la modalità etch & rinse.

Nelle cavità in smalto e dentina è preferibile invece la pre-mordenzatura selettiva dei margini di smalto H3PO4 alla quale segue l’applicazione della soluzione adesiva Universale.

Tips & Tricks Adesivi

Conservazione dei flaconi degli adesivi

I flaconi degli adesivi devono essere mantenuti a temperatura ambiente. È fondamentale che vengano immediatamente chiusi dopo aver versato nel dispenser il quantitativo necessario per evitare l’evaporazione dei solventi volatili presenti; essi infatti andrebbero ad alterare le proprietà dell’adesivo stesso. L’introduzione dell’adesivo sotto forma di mono-dose ha nettamente eliminato questo problema legato alla continua apertura e chiusura dei flaconi.

Agitare i flaconi prima dell’impiego

Prima di versare l’adesivo necessario è bene agitare il flacone, poiché che le soluzioni adesive sono una miscela di monomeri resinosi a diverso peso molecolare e quelli più pesanti tendono a precipitare sul fondo del flacone alterando la composizione chimica dell’adesivo stesso. Questo problema è meno rilevante per gli adesivi contenuti in mono-dose.

Applicazione attiva ( brushing attivo )

Una valida interazione dell’adesivo con i tessuti dentali si ottiene attraverso un intimo contatto della soluzione adesiva con quest’ultimi o facilitando ( nella strategia etch & rinse ) la penetrazione dell’adesivo nella trama di fibre collagene esposte o nei tubuli dentinali per capillarità. Per i motivi sopraccitati, è buona pratica applicare l’adesivo mediante un micro-brush con procedura attiva per i tempi indicati dal fabbricante (generalmente intorno ai 20 secondi).

Evaporazione del solvente prima della fotopolimerizzazione

È uno dei punti cruciali e tra i più importanti nell’applicazione di un sistema adesivo smalto-dentinale. I solventi aggiunti all’adesivo servono per mantenere in soluzione i diversi monomeri ma prima della polimerizzazione devono essere eliminati attraverso un getto d’aria. Il motivo? L’interferenza del solvente con la corretta polimerizzazione dell’adesivo stesso. Le procedure di evaporazione del solvente non sono uguali per tutti gli adesivi (soffiaggio delicato versus soffiaggio deciso) e quindi è necessario leggere con attenzione le istruzioni che riporta il fabbricante riguardo questa fase operativa. Le soluzioni Bond degli adesivi multi – passaggio non contengono solvente e non richiedono evaporazione.

Bibliografia

1) Van Meerbeek B., Vargas M., Inoue S. et al. 
“Adhesive and cements to promote preservation dentistry” 
Oper. Dent. Suppl. 2001;6: 119-144

2) Abate PF., Rodriguez VI., Macchi RL. 
“Evaporation of solvent in One-Bottle adhesives “
J. Dent. 2000;28: 437 – 440

3) Daniele S., Rimondini L., Lodi G., Carrassi A. 
“Lo stato dell’arte in odontoiatria adesiva” 
Dental Cadmos 2009 Marzo; 77 (3): I-XXIX

Dott. Stefano Daniele
Dott. Stefano Daniele
Articolo a cura del Dott. Odontoiatra Stefano Daniele

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