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Protocollo semplificato nell’uso e modellazione delle masse composite utilizzando la tecnica a stampo. Caso clinico

La semplificazione è quel processo che l’essere umano persegue da sempre. Questa gli permette di velocizzare i processi, risparmiare tempo, risorse ed energie.
Spesso la semplificazione viene scambiata per approssimazione. Ma non è così. Semplificare significa snellire, velocizzare, agevolare senza perdere in termini di qualità.

L’intera comunità odontoiatrica ogni giorno si sforza di semplificare i protocolli operativi senza intaccare la longevità e la qualità delle terapie, ma anzi, cercando di migliorarle.
In restaurativa questi sforzi si vedono da tempo. I processi di adesione e stratificazione si sono ridotti diventando ancora più performanti.
Ad oggi, utilizzando un singolo adesivo, un composito fluido, un composito compatto, due gommini e uno stain è possibile realizzare dei restauri diretti ad alto biomimetismo estetico e funzionale.

In alcune situazioni è possibile sfruttare un protocollo smart che ci consente di replicare fedelmente la morfologia del tavolato occlusale, quando non intaccata dal processo carioso, utilizzando la stamp technique.

Lo scopo di questo articolo è di porre in luce un protocollo completamente semplificato nell’uso delle masse composite e nella modellazione, utilizzando la tecnica a stampo.

Di seguito il caso di un restauro diretto in composito di 2.6 e 2.7 seguendo questa tecnica

Paziente di 20 anni si presenta all’osservazione clinica con dei solchi pigmentati e una traslucenza dello smalto che ci fa sospettare delle carie destruenti dall’andamento piramidale. (foto 2)
All’esame radiografico si notano delle traslucenze radiologiche a sostegno dell’ipotesi clinica.
Si effettuano il test di vitalità e della percussione su entrambi gli elementi dentali che risultano, rispettivamente, positivi e negativi. (foto 32)

Il primo step da compiere è quello di valutare l’occlusione mediante cartina di 40u per poter effettuare un’analisi occlusale e avere un riferimento dell’occlusione da replicare e/o confermare dopo la restaurativa. (foto 3)

Si procede quindi ad effettuare l’anestesia plessica e l’infiltrazione palatale con soluzione di articaina 1/100.000 e all’isolamento del campo operatorio mediante diga di gomma a spessore medio. (foto 4)

Una volta completato l’isolamento si procede a prendere l’impronta del tavolato occlusale stendendo bene della diga liquida nei solchi e fotopolimerizzandola.
Si aggiunge poi altra diga liquida e un microbrush a supporto avendo cura di comprendere anche le cuspidi per ottenere un riferimento stabile in fase finale di stampaggio. (foto 5)

Terminata la fase del nostro stampo, si prosegue iniziando la rimozione di entrambe le lesioni cariose utilizzando una fresa cilindrica diamantata a grana grossa montata su turbina.
Arrivati in dentina, si continua la rimozione del tessuto carioso mediante rosetta al carburo di tungsteno montata su contrangolo blu.
Si rifinisce e lucida poi la cavità e il perimetro di smalto per avere una superficie uniforme e priva di prismi di smalto non sostenuti che potrebbe inficiare l’adesione mediante fresa diamantata a grana fine e gommini. (foto 6 – 9)

Conclusa la fase di preparazione cavitaria, si effettuano ora i processi adesivi  per entrambi gli elementi dentari.

Si comincia con una mordenzatura selettiva dello smalto con acido ortofosforico al 37% per 15/20 sec.

Si risciacqua abbondantemente con acqua per lo stesso tempo. (foto 10)

Successivamente vengono decontaminate le cavità con diclugonato di CHX 0.2% per 30 secondi in modo da inibire le Metalloproteinasi e assicurare una Maggiore longevità ai restauri. (foto 11)

Si soffia con aria per 15/20 sec e si applica l’adesivo universale IBOND UNIVERSAL con un microbrush e un movimento di brushing attivo di circa 40 secondi.
Si soffia l’adesivo con la siringa ad aria per farlo distendere e per far evaporare il solvente.
Si fotopolimerizza poi per 10/15 secondi. (foto 12/13)

Lo strato adesivo viene rinforzato con una sottile applicazione di circa 0.5mm di composito flow quale Venus bulk fill.

Una volta polimerizzato, si potrà apporre un’ulteriore strato di flow riempendo la cavità e lasciando 1,5-2 mm di spazio per la modellazione occlusale finale mediante tecnica a stampo. (foto 14/15)

Questa verrà effettuata con uno strato singolo di composito compatto quale Venus Pearl One Shade.
La particolarità di questo composito è che grazie alla nuova tecnologia adaptive light matching, una volta applicato all’interno della cavità ha la capacità di riflettere la cromaticità e il valore circostante creando una mimesi con i tessuti duri dentali circostanti.

Una volta inserito il composito, lo si stende con una spatola appoggiandosi alle cuspidi presenti e rimuovendo gli eccessi più importanti. (foto 16)
Si tende un sottile strato di Teflon (che serve ad isolare composito e diga liquida) sul composito e, mediante lo stampo creato in precedenza, si schiaccia con pressione ferma e decisa su quest’ultimo. (foto 17 – 19)
Si rimuove delicatamente lo stampo e il Teflon.
Adesso il tavolato occlusale presenta la morfologia precedente alla nostra apertura cavitaria. (foto 18 – 20)

Si procede con una spatolina sottile alla rimozione di eventuali eccessi creati ed a scolpire delicatamente i solchi per renderli più profondi. Si conclude la fase di modellazione polimerizzando per 20 sec.

Si applica infine un supercolore brown per dare ulteriore naturalezza e profondità al tavolato occlusale. (foto 21)
Con un gel di glicerina si effettua la polimerizzazione finale per ulteriori 20 secondi al fine di prevenire la formazione dello strato superficiale inibito da ossigeno. (foto 22)

Certi della fedeltà della modellazione ricavata dalla tecnica a stampo, sotto diga, si lucidano i compositi con solamente due gommini quali Venus Supra Twist Brush pre (rosa) e Venus Supra Twist Brush gloss (grigio). Utilizzati a 7.500 rpm. con la loro forma e le loro setole, sarà possibile lucidare solchi e versanti cuspidali senza difficoltà. (foto 23-24-25)

Terminato il tutto (foto 26-27-28) si smonta la diga di gomma e si controlla l’occlusione prima con una cartina a 40u e successivamente con una a 8u in modo da avere maggior accuratezza durante l’esaminazione occlusale. (foto 29-30-31)

Discussione

In passato era ritenuto doveroso, al fine di ottenere un buon risultato, utilizzare più masse dentina, più masse smalto, adesione a più passaggi e lucidature lunghe con molteplici gommini.

La ricerca dei clinici e delle aziende a supporto ha fatto sì che si potessero raggiungere gli stessi risultati clinici semplificando le procedure.

Di rilievo sono gli adesivi universali ad un passaggio come l’iBond Universal, che hanno mostrato un’adesione paragonabile agli adesivi definiti gold standard a più passaggi, se utilizzati con premordenzatura selettiva dello smalto. (foto 0)

I compositi si sono evoluti nella malleabilità, lucidatura e nel colore. Prima era necessario stratificare a piccoli incrementi orizzontali andando a compensare quelli che erano gli stress da contrazione in fase di polimerizzazione.

Oggi, invece, è possibile utilizzare un composito compatto monomassa senza stratificazione che possiede un basso indice di contrazione e che crea tensioni irrilevanti in fase di polimerizzazione. (foto 1)

I processi di rifinitura e lucidatura si sono semplificati grazie alle tecnologie dei riempitivi nano-ibridi del composito e ai gommini dalle forme performanti e dotati di polveri microfini diamantate che consentono di ottenere lucidature a specchio uniformi.

Questi prodotti, uniti ad un protocollo di modellazione a stampo, permettono di ottenere risultati eccezionali diminuendo il tempo alla poltrona per il paziente e ottimizzando i protocolli clinici.

Conclusioni

La restaurativa è la branca più pratica in odontoiatria e dovrebbe essere di facile gestione in tutti i casi e per tutti gli operatori.

Ove possibile bisogna semplificare senza ridurre la qualità delle terapie erogate.

Con i giusti protocolli e i giusti prodotti quali IBond Universal, Venus Bulk Fill, Venus One Shade e Venus Supra (marchi e prodotti Kulzer) , è possibile ottenere risultati nella conservativa dei settori posteriori esteticamente e funzionalmente performanti.
La semplificazione dei protocolli rende le terapie ripetibili, praticabili e velocizzate con un vantaggio importante per il clinico e il paziente.

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