Odontotecnici Casi Clinici protesi

Materiale utilizzato: denti acrilici Kulzer Delara®. Scritto dal: Dr. Alessandro Gamero, Chirurgo Odontoiatra e Protesista Il termine articolazione bilaterale bilanciata si riferisce al contatto simultaneo tra i segmenti dell'arco posteriore destro e sinistro nell'escursione laterale della mandibola e al contatto simultaneo tra i segmenti dell'arco posteriore e anteriore nella protrusione. I denti vengono posizionati dopo aver registrato la relazione maxillo-mandibolare e aver montato i modelli in un articolatore a valori medi. In questo caso clinico utilizziamo il piano di Camper per montare il modello superiore nell'articolatore e poi montare i denti con l'aiuto di un piano inclinato, una tecnica ideata dall'odontotecnico Walker Angeloni. I denti sono stati selezionati in base agli obiettivi da raggiungere, ovvero forma, dimensioni, colore e inclinazione cuspidale, misurata dall'angolo della cuspide mesio-buccale del primo molare mandibolare rispetto al piano orizzontale. Il dente semi-anatomico Delara® con un'inclinazione cuspidale di 20˚ soddisfa i requisiti estetici e funzionali per il montaggio in protesi totali, protesi parziali e restauri supportati da impianti: Cuspidi: non devono essere troppo alte per non compromettere la stabilità della protesi per effetto delle componenti orizzontali (piani inclinati). Le superfici occlusali: devono essere progettate in modo da consentire la triturazione del cibo I denti posteriori: devono consentire un facile bilanciamento e guidare le forze masticatorie che ricadono sulla principale area di supporto della cresta alveolare. Montaggio dei denti Prima di iniziare il montaggio, dobbiamo delimitare la linea incisale dell’arco superiore nel piano di Camper, lasciando una linea chiara che sarà la guida per posizionare le cuspidi vestibolari e buccali dei denti Montaggio dei denti anteriori Inizieremo il montaggio con l'incisivo centrale (destro o sinistro), rimuovendo tutta la cera dal piano guida nella zona corrispondente alla linea mediana alla tuberosità. Per facilitare il posizionamento dei denti ed evitare che si ricoprano di cera rendendo difficile la pulizia, utilizzeremo una semplice risorsa: costruiremo delle radici artificiali per ogni dente, che ci permetteranno di tenere il dente in posizione nella cera. I denti anteriori devono essere montati seguendo la linea di demarcazione del piano di Camper dell'arcata quando sono visti dalle superfici incisali, e quando sono visti dalla superficie buccale, cioè anteriormente, gli incisivi centrali devono toccare il piano protesico. In questo caso, il piano protesico deve corrispondere al piano di Camper installato nell'articolatore e il suo asse longitudinale deve essere perpendicolare a quest’ultimo, con il lato mesiale che tocca la linea mediana e, visto dal lato prossimale, una leggera inclinazione della sua parte cervicale verso il palato. Foto del caso Figura 1 - Demarcazione della linea incisale dell’arco di cera del piano Camper dell'articolatore e montaggio dell'incisivo centrale superiore. Gli incisivi laterali non devono toccare il piano protesico e il loro asse longitudinale deve essere leggermente inclinato distalmente se visto dal lato labiale, mentre se visto dal lato prossimale la loro porzione cervicale deve essere leggermente più inclinata verso il palato rispetto all'incisivo centrale. Figura 2 - Asse longitudinale dei denti anteriori superiori Il canino deve avere il suo asse longitudinale perpendicolare al piano protesico con la cuspide che tocca il piano; la sua porzione cervicale deve essere inclinata verso il vestibolo quando viene vista prossimalmente. Questa inclinazione del canino verso il vestibolo ha lo scopo di dare al montaggio una migliore riproduzione della bozza canina, che a sua volta migliora il supporto dei tessuti molli. Figura 3 - Incisivo laterale con la porzione cervicale leggermente più inclinata verso il palato rispetto all'incisivo centrale e la porzione cervicale del canino è inclinata verso il vestibolo. Montaggio dei denti posteriori: Dopo aver montato i denti anteriori superiori, si procede con il montaggio dei denti posteriori. Si inizia il montaggio con il 1° premolare. Questo dente viene montato in modo che la sua cuspide vestibolare sia a contatto con il piano di Camper e che la linea che delimita il lato vestibolare del vallo di cera e il suo asse longitudinale sia perpendicolare al piano. Allo stesso tempo, bisogna osservare se anche gli incisivi centrali e i canini toccano il piano. Quando si chiude l'articolatore, la cuspide palatale di questo dente non deve toccare il piano. Allo stesso modo, si posiziona il 2° premolare, ma la cuspide palatale di questo dente dovrà toccare il piano. Figura 4 - 1° premolare con asse longitudinale perpendicolare al piano di Camper Con il montaggio del 1° molare superiore inizia la curva di compensazione anteroposteriore e vestibolo linguale. La cuspide mesio-buccale si troverà a circa 0,5 mm dal piano occlusale e la cuspide disto vestibolare a quasi 1 mm. La cuspide mesio-palatale è l'unica che tocca il piano di Camper. Figura 5 - Uso della carta di articolazione per visualizzare i punti di contatto Figura 6 - Uso della carta di articolazione per visualizzare i punti di contatto Il 2° molare segue l'inclinazione del 1° molare, ma le sue cuspidi buccali sono più alte rispetto al piano occlusale inferiore e completano la curva di compensazione. Figura 7 - Inclinazione dei denti in direzione vestibolo palatina e mesio-distale. Poiché in questo montaggio non si utilizzerà la tecnica raccomandata da Paterson, cioè le curve di compensazione non sono state individualizzate, abbiamo ottenuto il bilanciamento della protrusione e della lateralità con il metodo meccanico. Nel metodo meccanico, la definizione della curva di compensazione è data dall'inclinazione dei denti in direzione vestibolo palatina e mesio-distale. Figura 8 - Inclinazione dell'asse longitudinale dei denti posteriori e coincidenza delle altezze delle creste marginali mesio-distali. Una volta montati tutti i denti acrilici superiori, è necessario controllarne l'allineamento. A tal fine, si posiziona un righello sulle superfici buccali di questi denti, dove il righello deve toccare i premolari 1 e 2 nel primo piano e la superficie mesio-buccale del primo molare, e il righello deve toccare i molari 1 e 2 lungo le superfici buccali nel secondo piano Figura 9 - Allineamento vestibolare e fossa principale dei denti posteriori. Un‘altra verifica da fare consiste nel tracciare una linea retta che unisce le due cuspidi del 1° premolare, il cui prolungamento deve coincidere con la cuspide mesio-palatale del 1° molare sul lato opposto. Allo stesso modo, una linea retta che passa attraverso l'apice delle due cuspidi del 2° premolare dovrebbe coincidere con la cuspide palatale distale del 1° molare sul lato opposto Figura 10 allineamento delle cuspidi Figura 11 montaggio nel quadrante opposto seguendo le medesime linee guida Figura 12 Coincidenze delle altezze delle creste marginali mesio-distali L'impostazione dei denti inferiori inizia con il posizionamento del primo molare in I classe ”occlusione chiave” e ciò significa che l'apice della cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore deve occludere nella fossa centrale della superficie vestibolare del primo molare inferiore. Figura 13 - 1° molare in "occlusione a chiave". Figura 14 - 1° molare in intercuspidazione occlusale. Quando si muove l'articolatore lateralmente deve esserci contatto tra le cuspidi vestibolari dello stesso lato, cioè cuspidi vestibolari mascellari contro cuspidi vestibolari inferiori, cuspidi palatali mascellari contro cuspidi linguali inferiori. Montaggio dei denti anteriori inferiori: Durante l'adattamento di questi denti dobbiamo anche osservare quelli che chiameremo overjet e overlap. Ciò significa che i denti anteriori inferiori dovrebbero avere da 1 a 2 mm di overbite verticale in condizioni normali di adattamento, il che richiede che i denti anteriori inferiori mantengano la loro porzione incisale da 1 a 2 mm al di sopra (verticale) e da 1 a 2 mm dietro (orizzontale) la superficie incisale dei denti superiori. Oltre al rapporto anteriore, l'incisivo centrale superiore deve mantenere una posizione in cui visto dal lato incisale compie la stessa curva, cioè mantiene la stessa forma degli antagonisti dell'arcata superiore; il suo asse longitudinale è perpendicolare al piano protesico e visto dal lato prossimale la sua porzione cervicale deve presentare una leggera inclinazione verso il lato linguale. L'articolatore deve muoversi in modo protrusivo e le superfici incisali degli incisivi centrali superiori e inferiori devono toccare contemporaneamente i molari inferiori e superiori, determinando così l'occlusione sui denti anteriori e posteriori quando il paziente esegue il movimento protrusivo della mandibola. Figura 15 - Movimento di protrusione che mostra un contatto simultaneo anteriore e posteriore. Figura 16 - Movimento di protrusione che mostra un contatto simultaneo anteriore e posteriore. L'incisivo laterale, come l'incisivo centrale, segue la forma dell'arco; il suo asse longitudinale è perpendicolare al piano e in una visione laterale non mostra alcuna inclinazione. Il canino seguirà la curva dell'arco e il suo aspetto distale dovrebbe essere diretto verso il centro dell'area basale mandibolare, in una vista prossimale avrà la sua porzione cervicale inclinata verso la vista vestibolare. Figura 17 - Sovrapposizione orizzontale da 1 a 2 mm dei denti anteriori Dopo il montaggio dei denti anteriori inferiori e del primo molare inferiore, si monta il 2° premolare, si eseguono gli stessi movimenti laterali e tutti i denti montati devono entrare in contatto contemporaneamente. Segue il montaggio del 2° molare. Questo dente si troverà a un livello più alto rispetto agli altri, in modo da poter entrare in contatto con il 2° molare mascellare, che è montato su una "rampa". Ripetere i movimenti laterali per verificare il bilanciamento laterale. L'ultimo dente da posizionare è il 1° premolare inferiore. Se non c'è spazio sufficiente per questo dente, possiamo molare la superficie mesiale, facendo attenzione a mantenere l'anatomia del dente. La superficie mesiale viene scelta per la molatura perché non entra in contatto con l'antagonista. Figura 18 - Massima intercuspidazione. Secondo la letteratura esaminata e la nostra esperienza clinica, il modello di disclusione più adatto per le protesi complete rimovibili è l'articolazione bilaterale bilanciata, in quanto fornisce maggiore stabilità ed equilibrio e favorisce una migliore distribuzione dello stress nell'area basale, nonché una maggiore conservazione della cresta alveolare rimanente. Figura 22 - Vista laterale del montaggio Fig 21 – montaggio finalizzatoFig 20 – Movimento di protrusione che mostra un contatto anteriore e posteriore simultaneoFig 19 – Movimento di lateralità che mostra l’occlusione simultanea nel lato di lavoro e di bilanciamento Dopo il montaggio dei denti, si esegue la caratterizzazione della ceratura gengivale Riferimenti: 1. Lemos CAA, Verri FR, Gomes JML, Santiago Júnior JF, Moraes SLD, Pellizzer EP. Bilateral balanced occlusion compared to other occlusal schemes in complete dentures: A systematic review. J Oral Rehabil. 2018; 45(4):344- 54. 2. Shirani M, Mosharraf R, Shirany M. Comparisons of patient satisfaction levels with complete dentures of different occlusions: a randomized clinical trial. J Prosthodont. 2014; 23(4):259-66. 3. Sutton AF, McCord JF.A randomized clinical trial comparing anatomic, lingualized, and zero-degree posterior occlusal forms for complete dentures. J Prosthet Dent. 2007; 97(5):292-98. 4. Telles D, Hollweg H, Castelucci L. Prótese total: convencional e sobre implantes. São Paulo: Ed Santos, 2004. 5. Tarazi E, Ticotsky-Zadok N. Occlusal schemes of complete dentures–a review of the literature] Refuat Hapeh Vehashinayim. 2007 Jan;24(1):56-64, 85-6. 6. Dubojska AM, White GE, Pasiek S. The importance of occlusal balance in the control of complete dentures.Quintessence Int, 1998; 29(6): 389-394 7. Turano JC, Turano LM. Fundamentos de prótese total. 7. ed. São Paulo: Ed Santos, 2004. Gomes MAO; Tamaki ST; Tamaki T. Contatos de trabalho e balanceio em prótese total. Rev. Odontol Univ São Paulo 1990 jan – mar; 4(1): 49-54 8. Turano JC, Turano LM. Fundamentos de Prótese Total. Rio de Janeiro: Quintessence; 1993. 561 p. 9. Compagnoni MA; Leles CR; Barbosa DB; Valver- de GB. Oclusão em dentaduras completas: estudos comparativos entre oclusão balanceada bilateral e desoclusão pelo canino. Rev do CROMG 2002; 8(2): 92-7

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