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Lo smalto non sostenuto da dentina nella preparazione cavitaria

Durante la preparazione cavitaria ci troviamo spesso di fronte alla situazione clinica di una parete o superficie occlusale di smalto non sostenuta da dentina.
Come comportarci?
Che ripercussioni pratiche ha una situazione di questo tipo sulla longevità a medio-lungo termine del restauro che eseguiamo?
Cercheremo di capire perché lo smalto dentale della cavità preparata dovrebbe essere sempre sostenuto dalla dentina.

Lo smalto dentale è un tessuto molto duro, in grado di resistere all’usura della masticazione, ma anche molto fragile e quindi suscettibile a frattura.
In teoria lo smalto dentale dovrebbe facilmente andare incontro a frattura quando sottoposto ai carichi masticatori fisiologici, maggiormente in condizioni di para-funzione masticatoria.
Questo evento, fortunatamente, non avviene e il motivo è da ricercare nell’istologia del dente che permette allo smalto dentale di appoggiarsi sulla dentina – nettamente più morbida ed elastica – e connettersi a quest’ultima mediante la giunzione smalto – dentina “DEJ”.
La zona di smalto e di dentina vicino alla “DEJ” è diversa dalla parte centrale dei due rispettivi tessuti, vale a dire che qui ritroviamo delle fibrille di collagene (circa 100 nm di diametro) che penetrano nella porzione adiacente dei due tessuti e li connettono tra loro.
Il motivo per cui le microfratture che originano nello smalto durante la masticazione (per tutta la vita del soggetto) non provocano eventi catastrofici come la frattura del dente non è tanto da ricercare nella giunzione smalto-dentina “DEJ”, quanto nella particolare struttura della dentina situata appena sotto la “DEJ”, chiamata dentina mantellare.Nella dentina mantellare ritroviamo pochi tubuli dentinali e delle fibre di collagene disposte verticalmente rispetto alla “DEJ”. Queste da un lato penetrano nello smalto, mentre nel versante dentinale s’intrecciano con le fibre collagene orizzontali tipiche della dentina periferica formando un network.
L’intreccio di fibre collagene (verticali e orizzontali) poste nella dentina mantellare sotto la “ DEJ” blocca e interrompe la propagazione delle micro- fratture provenienti dallo smalto all’interno del corpo dentinale periferico, riuscendo così a prevenire la frattura del dente.
Da queste considerazioni si può ben capire perché lo smalto della cavità dovrebbe essere sempre sostenuto da dentina per non andare incontro a frattura, anche se si procede con un restauro adesivo che “incolla“ i tessuti dentali alla resina composita.

Tips & Tricks

Nel restauro indiretto posteriore abbattere lo smalto non sostenuto da dentina a livello delle cuspidi

Se durante la preparazione di una cavità atta a ricevere un restauro indiretto posteriore (intarsio) si osserva dello smalto non sostenuto da dentina a livello delle cuspidi di stampo/di taglio, quest’ultimo deve essere abbattuto fino a quando non si trova uno smalto adeguatamente sostenuto.
L’area anatomica della cuspide abbattuta sarà sostituita dal manufatto indiretto sfruttando la tecnologia adesiva tra lo smalto sostenuto e i materiali incollabili impiegabili per i restauri indiretti (ceramiche vetrose/resina composita).
Questo tipo di strategia permetterà al clinico di evitare spiacevoli complicanze a medio –lungo termine come la frattura delle pareti cuspidali di smalto quando sollecitate dai carichi masticatori.
L’abbattimento della cuspide può avvenire generando una superficie piatta di smalto sostenuto da dentina – comunemente chiamato “butt joint” – oppure preparando esternamente alla superficie piana dello smalto una spalla verticale a 90° della profondità di qualche millimetro o un piano inclinato a 45° (bisello esterno).
Sia la spalla a 90° sia il piano inclinato 45° servono per aumentare la superficie di adesione allo smalto e per creare una superficie che si oppone alla dislocazione laterale del manufatto quando sottoposto a forze di lateralità rispetto all’occlusione centrica.
La preparazione a 45° della superficie esterna rispetto al piano di smalto abbattuto permette anche una migliore integrazione cromatica del restauro indiretto con lo smalto residuo sulla superficie vestibolare del dente.

Nel restauro diretto piccole aree di smalto non sostenuto da dentina possono essere supportate da resina composita

Il goal dell’attuale odontoiatria conservativa è quello di preservare al massimo il tessuto dentale sano, pur rispettando i principi sopraccitati dello smalto non sostenuto da dentina.
Per piccole aree di smalto non sostenuto da dentina non particolarmente sollecitate da carichi masticatori, è possibile rinforzare tale tessuto non sostenuto con piccoli incrementi di resina composita, preferendo una resina composita capace di generare un basso stress da contrazione durante la foto-polimerizzazione.
Il basso stress da contrazione di alcune resine composite riduce il rischio di comparsa d’incrinature (cracks) nello smalto come conseguenza delle forze derivanti dalla contrazione della resina composita durante la foto-polimerizzazione.
Il principio deve seguire la razionalità del clinico, vale a dire ridurre l’abbattimento completo di aree importanti dell’elemento dentale – come le creste prossimali – riuscendo a trovare un “giusto“ compromesso tra smalto sostenuto da dentina e smalto suscettibile a essere rinforzato con una resina composita a basso stress da contrazione.

Fig.1riduzione dello smalto vestibolare di 3.5 – abbattimento della cuspide – non sostenuto da dentina e piano inclinato 45° vestibolare durante il confezionamento di restauro parziale ceramico.
Fig.2restauro parziale in materiale ceramico prima della cementazione adesiva.

Fig.3: cavità occlusale che evidenzia piccole zone di smalto periferico non sostenuto da dentina.
Si decide un approccio conservativo senza ridurre ulteriormente lo smalto e sfruttando l’impiego di una resina composita in grado di generare basso stress da contrazione durante la foto-polimerizzazione.
Fig.4: restauro al controllo post-idratazione al richiamo a 10 giorni.

Bibliografia

Imbeni V., Kruzic JJ., Marshall GW., Marshall SJ., Ritchie RO.
“The dentin-enamel junction and the fracture of human teeth”
Nat. Mater. 2005; 4: 229 – 232

Dong XD., Ruse ND.
“Fatigue crack propagation path across the dentinoenamel junction complex in human teeth”
J. Biomed. Mater. Res. A. 2003; 66: 103 – 109

Lo sai che i compositi venus pearl e venus diamond grazie alla matrice a base di tcd hanno un basso stress da contrazione?

Dott. Stefano Daniele
Dott. Stefano Daniele
Articolo a cura del Dott. Odontoiatra Stefano Daniele

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