L’ipersensibilità dentinale

L’ipersensibilità dentinale è una condizione molto fastidiosa per il paziente e di difficile gestione da parte dell’odontoiatra.
Il paziente avverte un dolore breve e acuto (riferito come una sorta di scossa elettrica) che compare come conseguenza dell’esposizione degli elementi dentali responsabili a uno stimolo evocativo, rappresentato principalmente dalle bevande/alimenti freddi, l’aria e le sostanze dolci, o comunque soluzioni liquide a contenuto iperosmotico rispetto al fluido pulpare.

Per descrivere l’ipersensibilità dentinale è propedeutico spiegarne il meccanismo di sviluppo e i fattori responsabili.
Riconosciamo:

Questo meccanismo patogenetico è conosciuto come teoria idrodinamica di Brännstrom in riferimento a colui che ipotizzò per primo tale meccanismo nel 1963.
La teoria idrodinamica è, tutt’oggi, ritenuta valida e riconosciuta dalla letteratura internazionale come meccanismo alla base dello sviluppo dell’ipersensibilità dentinale ma anche della sensibilità post-operatoria alla masticazione.
Da quanto espresso è intuibile che l’ipersensibilità dentinale – e anche la complicanza della sensibilità post-operatoria alla masticazione – può verificarsi ogni volta che sono presenti le seguenti tre condizioni:

L’ipersensibilità dentinale – dal punto di vista della sintomatologia – è un dolore di natura pulpare, ed essendo l’organo pulpo-dentinale privo di recettori di posizione (propriocettori) il paziente non è in grado di individuare quali sono gli elementi dentali responsabili della sua sintomatologia, riferendo piuttosto un dolore diffuso a carico di uno o più quadranti dentali.
La presenza di un dolore diffuso da parte del paziente rende il quadro dell’ipersensibilità dentinale ancora più difficile, non solo in fase di trattamento ma anche nel percorso di diagnosi su quali sono gli elementi dentali responsabili del dolore acuto.
Rimane comunque fermo il fatto che lo sviluppo di ipersensibilità dentinale è determinato dalla  presenza di dentina esposta nell’ambiente orale.

Questa condizione si può manifestare nelle seguenti situazioni:

Soluzione di continuità della giunzione smalto-cemento “CEJ”

La porzione coronale del cemento radicolare può terminare in corrispondenza dell’inizio dello smalto dentale a livello del colletto dentale (30% dei soggetti) oppure rivestire un piccolo lembo dello smalto coronale (60%-65%), così come può esserci una variabile anatomica con una soluzione di continuità – un gap – tra il termine del cemento radicolare e l’inizio dello smalto nella sua porzione cervicale, con conseguente esposizione di una sottile banda di dentina che può apparire ipersensibile (5%-10% dei soggetti).

Fig. 1-3: Immagini rappresentanti le tre varianti anatomiche della giunzione smalto- cemento “ CEJ”

Recessioni gengivali con esposizione cemento radicolare

Nei soggetti con recessioni gengivali è facile assistere alla comparsa di un quadro clinico d’ipersensibilità dentinale.
Le recessioni gengivali possono essere dovute alla malattia parodontale, con perdita di supporto osseo, oppure a un biotipo parodontale “sottile e festonato”.
Il cemento radicolare agisce come isolante nel proteggere la dentina radicolare ed evitarne l’esposizione all’ambiente orale, ma è altresì vero che è un tessuto aggredibile e può essere facilmente rimosso da agenti erosivi/abrasivi oppure da manovre terapeutiche alle quali il paziente ammalato di parodontite è sottoposto come gli interventi di levigatura radicolare in grado di rimuovere il cemento radicolare ed esporre la dentina profonda (oltre i 200 micron) all’ambiente orale. (2),(3)
Oggigiorno si preferisce il micro-debridment parodontale, più delicato ed efficace rispetto alla levigatura radicolare.

Lesioni non cariose del terzo cervicale “NCCL”

Le lesioni non cariose del terzo cervicale “ NCCL”, per definizione, evidenziano un’ampia area di dentina esposta ma, tuttavia, non sempre colpita da ipersensibilità dentinale essendo dentina di reazione.

Fig. 4-5: Dentina coronale e radicolare esposta in conseguenza di recessione gengivale.
Fig. 6-7: Lesioni non cariose del terzo cervicale “ NCCL” che mostrano esposizione di dentina andata incontro a processi di reazione, riducendo così la permeabilità dentinale.

Cenni sui presidi terapeutici – professionali e domiciliari – per il sollievo dal dolore legato ad ipersensibilità dentinale

Un breve accenno ai presidi che si possono impiegare per ridurre l’ipersensibilità dentinale che, come già detto, è una situazione di difficile gestione da parte dell’odontoiatra.
In linea generale possiamo distinguere i presidi terapeutici in:

Altri presidi professionali sfruttano invece un meccanismo indiretto, vale a dire che reagiscono con alcuni costituenti organici del fluido pulpare formando precipitati che occludono il lume dei tubuli dentinali.
È il caso delle soluzioni a base di glutaraldeide in grado d’interagire con l’albumina sierica, presente nel fluido pulpare, e determinarne la coagulazione intra tubulare.
La precipitazione delle proteine coagulate determina l’ostruzione del lume tubulare – nella sua porzione distale vicino alla cavità orale – e la riduzione della permeabilità dentinale.
Dondi dall’Orologio riporta – in uno studio clinico – buoni risultati nel sollievo della sintomatologia dolorosa, in pazienti con ipersensibilità dentinale, impiegando soluzioni a base di glutaraldeide in concentrazione variabile tra il 2.5% e 5.0 % (4)

Tips & Trick domiciliari da fornire al paziente

Comportamenti dietetici

Si è visto come l’ipersensibilità dentinale abbia il suo “motore“ nel sistema dei tubuli dentinali pervi verso la cavità orale. Bisogna dire che questa condizione tende a essere auto–limitante, nel senso che l’organismo mette in opera dei processi atti a chiudere spontaneamente i tubuli dentinali – nella parte distale – e quindi bloccare il flusso di fluido pulpare.
La dentina esposta si riveste di un sottile strato minerale in seguito alla precipitazione di elementi minerali della saliva e, come conseguenza di questo evento, il paziente ha un deciso miglioramento della sintomatologia.
Se il paziente si espone all’assunzione di agenti erosivi – generalmente estrinseci – la sottile pellicola minerale depositata si disgrega facilmente e la sintomatologia dolorosa riprende in maniera incomprensibile per il paziente.
Per tale motivo la sintomatologia dell’ipersensibilità dentinale è riferita dal paziente in maniera alterna, a periodi.
I precipitati minerali – che non sono non acidi resistenti – prodotti dai presidi domiciliari o professionali prima citati sono sensibili alla disgregazione da parte di agenti erosivi.
Occorre, di conseguenza, essere aggiornati su quali sono i principali agenti erosivi di natura estrinseca (soft drinks carbonati, agrumi, succhi di agrumi) e di natura intrinseca (rigurgito frequente, reflusso gastro-esofageo), informare il paziente a riguardo cercando di modificare i suoi comportamenti dietetici – nel caso di agenti estrinseci – oppure riferire il paziente ad uno specialista gastro-enterico o psichiatra (il rigurgito può essere collegato anche a condizioni psichiatriche come la bulimia).
Un consiglio semplice – ma utile – nel caso in cui il paziente non voglia rinunciare al “suo” soft drink oppure alla spremuta di agrumi – è di consigliare, durante l’assunzione, l’impiego di una cannuccia che evita il contatto dell’agente erosivo con le superfici dentali ma piuttosto con il palato posteriore e la oro-faringe.

Fig. 10-11: Agrumi che hanno potenziale erosivo nei confronti della pellicola minerale che ricopre le aree dentinali ex ipersensibili in seguito a terapia con fluoruri o ossalati.
Impiego di una cannuccia per evitare il contatto della bevanda a potenziale erosivo (soft-drinks carbonati e succhi di agrumi) con le superfici dentali.

Bibliografia

1. Seltzer and Bender’s
   “ Dental Pulp “ edited by Kenneth M. Hargreaves, Harold E. Goodis
   Cap. 4 : Pulpodentin Complex by DH Pashley. Pag. 63 -93
   Quintessence Publishing Co, Inc. Chicago, Berlin, Tokyo, London 2002
2. Furseth R.
   “ The structure of peripheral root dentin in young human premolars “
   Scand. J. Dent. Res. 1974; 82: 557 – 561
3. Merchant VA., Livingston MJ., Pashley DH.
   “ Dentin permeation: Comparison of diffusion with filtration “
   Dent. Res. 1977; 56: 1161 – 1164
4. Dondi dall’Orologio G., Lorenzi R., Anselmi M., Opisso V.
   “ Dentin desensitizing effect of Gluma alternate, Health-dent desensitizer and Schotchbond Multi-purpose “
   Am. J. Dent. 1999; 12: 103 – 106