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La sensibilità post-operatoria alla masticazione nei restauri adesivi posteriori

perché si sviluppa, quale strategia adesiva preferire, quale quella da evitare

Dopo aver esaminato l’ipersensibilità dentinale, le cause determinanti, quelle scatenanti ed i meccanismi alla base dello sviluppo del dolore, è possibile fare un “focus on“ su un’altra forma di sensibilità dentinale conseguente ad un restauro adesivo posteriore che trova la sua causa determinante nella strategia adesiva che si sceglie di fronte ad una cavità profonda.

La sensibilità post-operatoria alla masticazione nei restauri adesivi posteriori: perchè si sviluppa, quale strategia adesiva preferire, quale quella da evitare

Tra i temi che frequentemente discuto con i colleghi odontoiatri c’è la domanda: a te non capita mai di avere sensibilità post-operatoria alla masticatoria dopo un restauro adesivo posteriore?
La mia risposta è: quasi mai se valuto con attenzione la cavità e decido la sistematica adesiva più appropriata.
Il motivo è da ricercare non in una mia particolare abilità a condurre un restauro adesivo posteriore ma piuttosto alla conoscenza delle diverse caratteristiche anatomiche della dentina superficiale rispetto a quella profonda, della fisiologia dell’organo pulpo-dentinale, e di come le strategie adesive agiscono nei confronti del fango dentinale depositato sul fondo della cavità dopo la preparazione.

La sensibilità post-operatoria alla masticazione è una forma particolare d’ipersensibilità dentinale che si può manifestare come conseguenza di un restauro adesivo in resina composita dei settori-latero posteriori.
Il meccanismo patogenetico è lo stesso descritto per l’ipersensibilità dentinale (teoria di Brännstrom) ma i fattori scatenanti completamente differenti.
Difatti, la sensibilità post-operatoria alla masticazione si presenta dopo aver condotto un restauro adesivo posteriore (passato l’effetto dell’anestesia) e consiste in una sintomatologia dolorosa (acuto tipo scossa elettrica) che compare quando il restauro è sottoposto a un carico masticatorio.
Il motivo scatenante la sensibilità post-operatoria alla masticazione è legato a dei tubuli dentinali del pavimento della preparazione cavitaria che sono rimasti pervi – in quanto non occlusi dal sistema adesivo smalto-dentinale – e in grado di permettere un flusso di fluido pulpare attraverso il sistema tubulare nella direzione e verso l’organo pulpo-dentinale – pavimento della cavità preparata.
Il restauro sottoposto a carico masticatorio è in grado di spingere del fluido pulpare verso l’interno, vale a dire verso la parte profonda della dentina in vicinanza dell’organo pulpo-dentinale.
Al cessare del carico s’instaura, a livello del pavimento della preparazione, una pressione negativa che richiama il fluido pulpare con conseguente stiramento dei prolungamenti degli odontoblasti e la sintomatologia dolorosa riferita con il meccanismo prima descritto.
Il dolore post-operatorio alla masticazione è, di conseguenza, un dolore che il paziente riferisce alla masticazione ma che in realtà si manifesta in “rilascio“ ovvero quando il restauro termina di essere sollecitato.
La sensibilità post-operatoria alla masticazione si presenta più frequentemente nelle seguenti condizioni:

Preparazioni cavitarie con pavimento situato in profondità

La dentina coronale (ma anche quella radicolare) non è tutta uguale in termini di percentuale di presenza della porzione tubulare e inter-tubulare.
La dentina coronale profonda ha una maggior densità di tubuli dentinali che, peraltro, appaiono di diametro aumentato rispetto a quelli coronali. (1)
In altre parole, nella dentina profonda ritroviamo un maggior numero di tubuli e di diametro maggiore, condizione che permette un’aumentata permeabilità e fuoriuscita di fluido pulpare.
Per dare un’idea, DH. Pashley riporta che la conduttanza idraulica (flusso di fluido pulpare) aumenta di un parametro pari a 12.500 volte passando da una distanza di 0.9 millimetri dalla polpa a 0.1 millimetro da quest’ultima. (2)
Il rischio di esporre il paziente a sensibilità post-operatoria alla masticazione è maggiore ogni qual volta il clinico si trova a dovere condurre un restauro adesivo in cavità profonde, a causa dei motivi micro anatomici della dentina interna.

Strategia adesiva impiegata

Perché si manifesti la sensibilità post-operatoria alla masticazione è necessario che il sistema dei tubuli dentinali sia pervio o – per meglio dire – sia stato reso pervio durante il condizionamento acido (mordenzatura) della dentina prima dell’applicazione del sistema adesivo.
Normalmente l’imbocco dei tubuli dentinali (anche quelli ampi della dentina profonda) appare occluso dallo smear-layer che si viene a produrre durante la preparazione cavitaria, si parla di smear-plugs o tappo dentinale.
L’impiego di un agente condizionante molto aggressivo – in termini di potere mordenzante – disgrega completamente i tappi dentinali, rendendo pervi i tubuli dentinali e, per ultimo, permettendo la fuoriuscita di fluido pulpare.
L’acido ortofosforico H3PO4 al 35%-38% (il comune mordenzante dei tessuti dentali) è molto aggressivo, in grado di disgregare completamente lo smear-layer.
Di conseguenza, il suo impiego in cavità profonde è un importante fattore di rischio per lo sviluppo della sensibilità post-operatoria alla masticazione.
Dei suggerimenti su come ridurre il rischio di sviluppo di sensibilità post operatoria alla masticazione, nelle cavità profonde, sono descritti nella sezione “Tips & Trick” dell’articolo.

Fig. 1-2 Cavità conservativa in dentina profonda (aumento del numero e del diametro dei tubuli) trattata con mordenzatura totale mediante applicazione di H3PO4.
La disgregazione dello smear-layer da parte di H3PO4 è in grado di determinare l’apertura degli imbocchi dei tubuli dentinali con conseguente aumento della permeabilità dentinale.

Tips & Trick per ridurre il rischio di sviluppo di sensibilità post-operatoria alla masticazione

Evitare l’impiego di H3PO4 come mordenzante in cavità profonde

Nelle cavità profonde è preferibile non impiegare l’acido ortofosforico H3PO4 come agente mordenzante in considerazione della sua abilità di disgregare lo smear-layer (tappi dentinali) e rendere pervio il sistema dei tubuli dentinali che ivi, come già visto, è aumentato per numero e diametro.
I tubuli dentinali pervi e di grosso diametro sono difficili da sigillare in seguito all’applicazione del sistema adesivo smalto-dentinale sia perché esiste un flusso di fluido pulpare diretto verso l’esterno – che impedisce la diffusione della soluzione adesiva nei tubuli – sia perché tendenzialmente i sistemi adesivi sono idrofobici e il fluido pulpare acquoso e quindi idrofilo.
Sono da evitare, di conseguenza, le strategie etch&rinse siano esse primitive (sistemi adesivi etch& rinse a 2/3 passaggi) piuttosto che sistematiche Universali impiegate in modalità etch&rinse sulla dentina.
Il discorso non ha alcun razionale invece per l’impiego degli adesivi Universali nella strategia di pre-mordenzatura selettiva dei margini di smalto.
Nel caso in cui il clinico decida comunque di affidarsi a una strategia etch&rinse anche nel caso di cavità profonde, un consiglio potrebbe essere quello di impiegare un agente desensibilizzante dopo la mordenzatura H3PO4 e prima dell’applicazione del sistema adesivo con il fine di facilitare il sigillo del sistema tubulare distale.
A questo fine potrebbe essere utile l’impiego di un agente a base di glutaraldeide in grado di precipitare l’albumina del fluido pulpare (occludendo i tubuli) senza interferire nella formazione dello strato ibrido inter-tubulare tra fibre di collagene esposte e monomeri resinosi del sistema adesivo.

Attendere qualche settimana prima di rifare il restauro

La sensibilità post-operatoria alla masticazione, come detto in precedenza, si manifesta al passare dell’effetto dell’anestesia e, appunto, alla masticazione quando il restauro posteriore viene a contatto con il dente antagonista.
Il paziente si presenta in ambulatorio lamentando fastidio sul restauro posteriore eseguito qualche giorno prima e, da subito, il clinico deve essere in grado di fare diagnosi di sensibilità post-operatoria alla masticazione.
Alleggerire la ricostruzione posteriore, togliendo i contatti con il dente antagonista, può essere utile per alleviare il fastidio al contatto ma la sintomatologia si ripresenterà ai pasti quando tra il restauro e il dente antagonista s’interpone del cibo.
Spesso il paziente riferisce il dolore al consumo di cibi consistenti e duri in virtù del fatto che sono in grado di sollecitare maggiormente il restauro e quindi spingere il fluido pulpare all’interno dei tubuli non sigillati dall’adesivo.


La sensibilità post-operatoria lieve è una condizione che può auto-limitarsi, nel senso che l’organo pulpo-dentinale mette in opera delle reazioni per sigillare i tubuli rimasti pervi e il paziente riferisce un sollievo dal fastidio oppure una sua scomparsa.
Se dopo qualche settimana (non esiste un valore univoco per ogni paziente ma in genere 3/4 settimane) non si è apprezzato alcun miglioramento del quadro, l’unica soluzione terapeutica a disposizione del paziente è quella di rimuovere – in maniera conservativa senza sacrificare tessuto dentale periferico – il restauro adesivo posteriore, accertarsi di aver esposto la dentina del pavimento della cavità – anche qui con accorgimenti atti a non rimuovere eccessivo tessuto dentinale in un contesto già di cavità profonda – e rifare le procedure adesive (strategia self-etching preferibilmente) con l’obiettivo di sigillare tutto il sistema tubulare.

Bibliografia

  1. Seltzer and Bender’s
    “ Dental Pulp “ edited by Kenneth M. Hargreaves, Harold E. Goodis
    Cap. 4 : Pulpodentin Complex by DH Pashley. Pag. 63 -93
    Quintessence Publishing Co, Inc. Chicago, Berlin, Tokyo, London 2002
  2. Pashley DH.
    “ Consideration of dentin permeability in cytotoxicity testing”
    Int. Endod. J. 1988; 21: 143 -154

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Dott. Stefano Daniele
Dott. Stefano Daniele
Articolo a cura del Dott. Odontoiatra Stefano Daniele

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