La diga di gomma

Attraverso una breve disamina a cura del Dott. Stefano Daniele è possibile arrivare alle conclusioni che l’impiego della diga di gomma nel restauro adesivo è un fattore importante per il successo della terapia nel tempo e che l’impiego del dispositivo ha un impatto benefico sul confort del paziente e degli operatori odontoiatrici (odontoiatri e assistenti di studio) durante la seduta operativa.

Perchè impiegare la diga di gomma nel restauro adesivo in composito?

Nonostante l’impiego della diga di gomma risalga al finire dell’800 negli Stati Uniti, in Italia una recente indagine di mercato rivela come solo il 10% degli operatori odontoiatrici impiega tale dispositivo durante il restauro adesivo dell’elemento dentale, percentuale peraltro discreta se confrontata con i dati di utilizzo di altri paesi europei.

Attraverso rilevanti aspetti clinici, qualche Tip & Tricks e supporti scientifici provenienti dalla letteratura internazionale, il Dott. Stefano Daniele illustra qui di seguito i principali motivi per i quali è necessario impiegare la diga di gomma nell’esecuzione del restauro adesivo, sensibilizzando gli odontoiatri che ancora non impiegano il dispositivo a farlo.

Fig. 1: isolamento elemento dentale singolo anteriore con diga di gomma
Fig. 2: isolamento di un quadrante posteriore con diga di gomma

Gli adesivi smalto-dentinali hanno, in linea generale, un comportamento sfavorevole se contaminati dall’acqua e quindi dalla saliva. Questo vale sia per quelli a più passaggi – in maniera particolare la soluzione bonding – sia per i mono-passaggio e contenuti nel singolo flacone (One-Bottle).
La contaminazione salivare della superficie dentale che deve essere condizionata con il sistema adesivo impedisce a quest’ultimo i processi d’infiltrazione dello smalto e della dentina mordenzati dall’acido ortofosforico H₃PO₄ nelle tecniche a mordenzatura totale (sistematica “Etch & Rinse” chiamata anche “Total Etch” nel caso siano mordenzati contemporaneamente sia lo smalto sia la dentina).
Anche l’interazione e il legame chimico che i monomeri resinosi delle sistematiche “Self-Etch“ stabiliscono con il calcio dell’idrossiapatite dei tessuti dentali può essere compromesso dalla contaminazione salivare delle superfici di applicazione.
A supporto di quanto espresso, una revisione e critica analisi della letteratura – condotta da Nair & Hickel et al. (1) – ha considerato 54 pubblicazioni. che valutavano l’influenza della contaminazione salivare nel restauro adesivo.
Gli autori evidenziano che la contaminazione salivare del sistema adesivo in qualsiasi momento dell’adesione (sia che si tratti di un singolo passaggio oppure di più fasi operative) ha effetti negativi – dato statistico del 64% – sull’efficacia della strategia adesiva, momento chiave nella realizzazione e nel successo del restauro adesivo.

Le ricadute cliniche di questo lavoro scientifico fanno riferimento al fatto che il clinico deve conoscere le caratteristiche dei sistemi adesivi (sostanzialmente idrofobici) e le situazioni cliniche in grado di ridurre l’efficacia degli stessi, ad esempio e soprattutto la contaminazione salivare.
L’isolamento del campo operatorio mediante la diga di gomma riduce in misura importante o addirittura annulla il rischio di contaminazione salivare delle superfici dentali preparate.
L’impiego di rulli di cotone può eventualmente isolare il campo operatorio della cavità conservativa, ma richiede estrema abilità da parte degli operatori. Inoltre non isolano la cavità dall’umidità del cavo orale, compresa tra il 78% e il 90% e che, anche se non percepibile alla vista, comporta una superficie contaminata da un sottile film di acqua.

L’isolamento del campo operatorio con la diga di gomma – soprattutto nei settori posteriori – migliora la visibilità da parte degli operatori alla poltrona con una conseguente percezione di più facile accesso operativo.

Applicare la diga di gomma prima delle procedure operative (è consigliabile posizionare la diga prima della preparazione cavitaria) riduce la formazione di nebulizzazioni ricche in batteri orali – come conseguenza dell’azione dello spray del moltiplicatore di giri con la saliva del cavo orale – abbassando il grado di contaminazione batterica della sala operativa.
La presenza della diga di gomma solleva l’assistente di studio odontoiatrico dal difficile compito di dover fare attenzione a qualsiasi flusso di saliva che tende a contaminare la cavità e solleva anche l’odontoiatra dall’obbligo di fermarsi ripetutamente durante la seduta, per sostituire i rulli salivari imbibiti di saliva e quindi non più in grado di isolare.

L’importanza della diga di gomma nel restauro adesivo e le singole fasi operative della sua installazione nel cavo orale devono essere spiegate al paziente prima di iniziare la seduta e la maggior parte di loro comprende bene l’importanza del dispositivo e lo trova – al termine della seduta – confortevole e meno fastidioso rispetto all’azione dell’aspiratore direttamente nel cavo orale ed alla continua sostituzione dei rulli di cotone.

Stewardson et al. (2) hanno sottoposto ai pazienti afferenti alla Birminghan Dental School un questionario recante la domanda di come valutavano la loro esperienza nell’impiego del dispositivo diga di gomma.
La maggior parte dei pazienti ha definito confortevole la diga di gomma e che avrebbero accettato volentieri il dispositivo negli appuntamenti successivi.

La diga di gomma: Tips & Tricks clinici nel restauro adesivo

Alcuni piccoli suggerimenti possono aiutare il clinico nell’installazione della diga di gomma, evitando i pochi inconvenienti – se si conosce il dispositivo – legati al suo impiego.

Disidratazione delle superfici di smalto nel restauro anteriore

La diga di gomma, come già detto, isola il campo operatorio dalla saliva e dall’umidità del cavo orale, ponendo gli elementi dentali a contatto con l’umidità ambientale che è inferiore a quella orale.
Come conseguenza di ciò lo smalto tende a perdere, per evaporazione, il contenuto di acqua presente tra i primi e quindi a disidratarsi ed apparire più chiaro/bianco (si dice che aumenta il suo valore).
Le conseguenze pratiche di questo “artificiale” aumento di valore dello smalto ricadono nel fatto che la valutazione delle determinanti cromatiche del dente per condurre un restauro estetico anteriore – croma e saturazione della dentina, valore dello smalto – devono essere condotte prima del posizionamento della diga nel settore frontale.Il rischio che si corre nel rilevare il “colore“ con la diga di gomma posizionata è quello di riprodurre delle caratteristiche cromatiche che non sono reali bensì alterate dalla disidratazione dello smalto.

L’odontoiatra si trova di fronte alla spiacevole situazione di osservare al controllo – spesso espressamente richiesto dal paziente per insoddisfazione del restauro estetico eseguito – un restauro in composito per nulla integrato cromaticamente con i tessuti dentali periferici a causa della re-idratazione dello smalto e quindi il ritorno alle caratteristiche cromatiche originali, non alterate dalla disidratazione indotta dalla diga.

Fig.3: Frattura traumatica di 2.1; Le determinanti cromatiche delle masse di resina composita da impiegare devono essere rilevate prima del posizionamento della diga di gomma
Fig.4: Isolamento del campo operatorio mediante diga di gomma
Fig.5: Realizzazione del guscio palatale sul quale stratificare le masse di resina composita
Fig.6: Controllo del restauro ultimato al richiamo a 1 settimana dopo idratazione dello smalto

Isolamento di elementi dentali poco erotti nella porzione clinica della corona

È possibile trovarsi in situazioni cliniche dove la corona clinica rotta è insufficiente per ancorare l’uncino della diga sotto l’equatore del dente e quindi conferire adeguata stabilità a quest’ultimo e al foglio di diga.
In commercio ritroviamo uncini che possono facilitare tale operazione come il n. 14 e 14 A oppure l’uncino n. 8 e 8°. A volte però anche questi uncini si rilevano inefficaci come ad esempio nel caso di elementi frontali permanenti di bambini e adolescenti, dove la parte di ancoraggio dell’uncino (cingolo palatale) è ancora coperta dalla gengiva ed emergerà soltanto al termine dell’eruzione passiva.
A volte risulta necessario l’isolamento di un singolo elemento dentale frontale in questa tipologia di pazienti per praticare procedure adesive come nel caso di un restauro in composito nel terzo cervicale/medio del dente oppure riattaccare un frammento dentale conservato in conseguenza a un trauma.
La legatura con filo interdentale cerato in queste situazioni cliniche spesso si rileva inefficace in virtù dell’assenza della zona del cingolo palatale.
In situazioni del genere può venire in aiuto una procedura propedeutica all’isolamento del campo operatorio: si mordenzano con acido ortofosforico H₃PO₄ due piccole aree del dente – una vestibolare e una palatale – quindi si risciacqua, asciuga e ottiene l’adesione di quest’area mediante l’applicazione di un sottile strato di sistema adesivo (si parla di spot bonding).
Dopo la polimerizzazione del sistema adesivo si realizzano ivi due piccoli “bottoni“ con della resina composita convenzionale, flowable ad alta viscosità o bulk-filling, creando quindi due ritenzioni artificiali sotto le quali è possibile ancorare l’uncino della diga di gomma, rappresentato generalmente dal n. 212, n. 9, n.6.
Al termine della procedura restaurativa il “bottone“ di composito è fatto saltare con un escavatore o meglio rimosso con attenzione e accuratezza con strumenti adeguati, come nel caso della rimozione del composito in eccesso dopo la rimozione degli attacchi ortodontici fissi.

Fig.7: Frattura traumatica 2.1 in piccolo paziente che rende difficile l’isolamento del campo operatorio con diga di gomma per difficoltà ad ancorare l’uncino della diga (assenza del cingolo palatale)
Fig.8: Realizzazione dei “bottoni” in resina composita vestibolare e palatale per poter fornire ritenzione all’uncino n. 9
Fig.9: Controllo del restauro dopo re-idratazione dello smalto nella visione vestibolare
Fig.10: Controllo del restauro dopo re–idratazione dello smalto nella visione palatale

Bibliografia

1. Nair P., Hickel R., Ilie N.
   “Adverse effects of salivary contamination for adhesives in restorative dentistry. A literature review”
   Am. J. Dent. 2017; 30:156-164.
2. Stewardson DA.  Mc Hugh ES.
   “Patients’ attitudes to rubber dam”
   Int. Endod. J. 2002; 2002 Oct;35(10):812-9.