Dott. Giuliano Malaguti e MDT Renato Rossi

Il paziente, maschio di 73 anni in buona salute generale, si presenta alla nostra osservazione per la riabilitazione dell’arcata inferiore, dopo aver già realizzato una protesi superiore con carico immediato su 6 impianti finalizzata con protesi tipo Toronto. Ha espresso il desiderio di una riabilitazione fissa su impianti anche all’arcata inferiore. Foto 1-2 Foto 1Foto 2 La compromissione degli elementi dell’arcata inferiore ha posto l’indicazione per una bonifica della stessa, con definizione dello spazio protetico corretto mediante una protesi totale pre-estrattiva. Foto 3a-b Foto 3aFoto 3b Il piano di trattamento si completa con l’inserimento successivo di 4 impianti intraforaminali, con protesi fissa provvisoria a carico immediato, e una protesi fissa a supporto implantare definitiva, secondo protocolli già ampiamente consolidati (Ref. 1). Foto 4 Foto 4 Le radici di 3.3 e 4.3, già sottoposti a terapia canalare, sono state inizialmente mantenute, con l’aggiunta di attacchi radicolari sferici per overdenture per garantire una ritenzione sufficiente in attesa della riabilitazione protesica definitiva. La protesi totale pre-estrattiva rappresenta insieme strumento terapeutico dell’edentulismo e diagnostico dello spazio protetico e dei parametri estetico-funzionali dell’arcata inferiore. è pertanto molto importante che vengano scelti per realizzare la stessa dei denti di sostituzione identici a quelli che verranno utilizzati nel proseguimento della terapia protesica, sia durante le fasi di carico immediato, sia nella realizzazione del manufatto finito. Ciò permette di mantenere inalterati i parametri stabiliti durante lo studio del caso e la terapia protesica provvisoria. La protesi, attraverso una scansione ambulatoriale con scanner ottico intraorale, viene duplicata digitalmente e se ne realizza una copia fresata in resina trasparente, utile come dima radiologica. Foto 5a-d Foto 5aFoto 5bFoto 5cFoto 5d La dima viene ancorata intraoralmente agli attacchi radicolari, in modo da poterla rimuovere e ricollocare in modo preciso. Foto 6a-b Foto 6aFoto 6b In seguito alla pianificazione software-assistita del posizionamento implantare, la stessa dima radiografica, duplicato della protesi totale in uso al paziente, viene ricollocata sul modello in gesso fresato. In questo modo è possibile, con tecnica CAD-CAM, alloggiare nella dima le guide metalliche per le frese chirurgiche pilota, trasformandola da guida radiologica a dima chirurgica a supporto mucoso e dentale (Ref. 2). Foto 7a-c Foto 7aFoto 7bFoto 7c In seguito all’inserimento di 4 impianti intraforaminali all’arcata inferiore, è stata rilevata una impronta a strappo, alloggiando i transfer nella protesi del paziente opportunamente scaricata. Foto 8a-b Foto 8aFoto 8b In tal modo si rilevano, in un unico passaggio: impronta per il carico immediato degli impianti, DVO corretta, e centrica d’occlusione. In questo caso, alla fine di realizzare in breve tempo il carico immediato degli impianti inseriti, abbiamo optato per la trasformazione della protesi totale pre-estrattiva in protesi avvitata. La protesi presenta denti Premium (Kulzer) e resina rosa PalaXtreme (Kulzer). Foto 9-12 Foto 9Foto 10Foto 11 I denti Premium hanno mostrato in vitro un’elevata resistenza all’abrasione e alla frattura (Ref. 3), accoppiata alla elevatissima resistenza alla frattura della resina Le foto 13 e 14 mostrano, rispettivamente, la protesi fissa implanto-supportata a carico immediato al momento dell’inserimento nel cavo orale del paziente, dopo circa 4 ore dall’inserimento degli impianti, e l’ortopantomografia di controllo. Foto 13 - 14 Foto 13Foto 14 Il rinforzo metallico visibile nella radiografia ha come unico scopo la solidarizzazione dei frammenti nel caso di una eventuale frattura della protesi in resina. A guarigione avvenuta, è stata rilevata una impronta ottica definitiva con scanner intraorale, utilizzando uno scan-body adeguato, avendo cura di rilevare correttamente la posizione implantare, la forma del provvisorio, l’arcata antagonista e i rapporti occlusali verificati durante la fase provvisoria. Foto 15 Foto 15 Dall’impronta ottica, è stato ottenuto un modello in gesso fresato con metodica CAD-CAM, dotato di analoghi implantari convenzionali e gengiva artificiale morbida rimovibile. Foto 16 Foto 16 La struttura definitiva, fresata in cromo-cobalto, è stata quindi provata nel cavo orale del paziente durante l’appuntamento successivo. Foto 17 Foto 17 Al ritorno della protesi in laboratorio, si è proceduto al montaggio dei denti sulla struttura metallica e alla resinatura. Foto 18 Foto 18 Gli Autori trovano molto utile l’utilizzo di un legante specifico, Palabond (Kulzer), da applicare sulla superficie dei denti prima della zeppatura della resina. Foto 19 Foto 19 Questo consente di incrementare notevolmente la forza del legame tra denti e resina rosa. La protesi ultimata, è stata consegnata al paziente. Foto 20-21 Foto 20Foto 21 Conclusioni L’approccio a piani di trattamento come quello illustrato richiede una conoscenza approfondita delle tecniche e dei materiali da utilizzare, che consentono di ottenere in modo prevedibile risultati di alta qualità (Ref. 4), con prognosi a lungo termine eccellente. Bibliografia Maló P et al. The All-on-4 treatment concept for the rehabilitation of the completely edentulous mandible: A longitudinal study with 10 to 18 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2019 Aug;21(4):565-577.J Pharm Bioallied Sci. 2013 Jun; 5(Suppl 1): S98–S102.Implant surgical guides: From the past to the present. Ramasamy M et al.Stober T et al. Three body wear of resin denture teeth with and without nanofillers. J Prosther Dent 2010;103:108-17.Zitzmann NU, Marinello CP. Treatment outcomes of fixed or removable implant-supported prostheses in the edentulous maxilla. Part II: clinical findings. J Prosthet Dent. 2000 Apr;83(4):434-42.

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