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Aspetti clinici per l’impiego con successo delle resine composite nel restauro adesivo

La scelta delle masse di resina composita da impiegare è differente se il restauro adesivo interessa i settori estetici frontali piuttosto che le zone latero posteriori.

Un restauro estetico anteriore richiede un’attenta conoscenza delle caratteristiche cromatiche delle resine composite da impiegare e un impegno da parte dell’odontoiatra molto superiore rispetto al restauro posteriore, se non altro per la necessità di stratificare le diverse masse di resine composite.

Nei settori anteriori, non solo “ il colore “ è importante, ma altresì la forma e la tessitura superficiale del restauro, che ne influenza la luminosità finale (valore). Tuttavia, alcune case produttrici di resine composite hanno formulato delle “ricette” per garantire risultati esteticamente soddisfacenti nei settori frontali e semplificare notevolmente l’approccio al restauro anteriore. Il discorso nei settori latero-posteriori cambia completamente, vale a dire che le richieste estetiche da parte del paziente non sono così alte come nei frontali.

Di conseguenza, negli ultimi anni, molte aziende propongono tecniche di composito convenzionale mono-cromatico da impiegare (monocromatico non mono-incremento) oppure la tecnica bulk-filling che permette di riempire la maggior parte della cavità con un unico incremento di resina composita bulk-filling ( fino a 4.0 mm di profondità ) per poi ricoprire la porzione occlusale – per alcune sistematiche – con uno strato di resina composita convenzionale più resistente all’usura dovuta alle forze della masticazione.

“Prendere” il colore del dente e scegliere la resina composita da impiegare

Il termine “prendere il colore” è di uso comune quando si devono valutare le caratteristiche cromatiche del dente da restaurare, scegliendo di conseguenza le masse di resina composita da impiegare. E’ bene iniziare a descrivere cosa non bisogna fare prima di considerare dei piccoli suggerimenti clinici che possono aiutare il clinico a ottenere un restauro in composito cromaticamente ben integrato con i tessuti dentali circostanti. Per alcuni odontoiatri è abitudine impiegare la scala colori VITA per rilevare le caratteristiche cromatiche dei tessuti dentali e scegliere di conseguenza le masse di resina composita corrispondenti al campione VITA utilizzato.

La procedura è sbagliata.

Non esiste una corrispondenza tra la scala colori VITA e le resine composite, che impiegano la stessa dicitura, per classificare le diverse masse (ex A1, A2, A3, B1, B2, C1 ecc.). Il problema risiede nel fatto che quasi tutte le case produttrici adottano la codifica VITA per identificare le diverse masse di resina composita, pur non essendoci una fedele corrispondenza.

Le aziende in genere avvertono il clinico di questa non corrispondenza tra caratteristiche cromatiche della scala VITA e resine composite. Il motivo è da ricercare nel fatto che i campioni della scala colori VITA sono costituiti da ceramica e non da resina composita con un comportamento del materiale alla luce incidente completamente differente.

In linea generale si può affermare che i campioni in ceramica VITA hanno un comportamento tendenzialmente opaco nei confronti della luce mentre la resina composita ha un comportamento essenzialmente translucente, vale a dire che la luce tende ad attraversare il materiale, seppur con delle variabilità in base alla massa di resina composita in questione (è possibile trovare sul mercato masse di resina composita translucenti e altre più opache).

complicare ulteriormente la situazione occorre considerare che una resina composita chiamata A3 da un’azienda non ha quasi mai corrispondenza cromatica con una massa denominata sempre A3 delle altre aziende produttrici.

Bisogna poi considerare che il campione VITA è singolo e non sezionabile, mentre le resine composite convenzionali sono manipolate – specialmente nei settori anteriori – per la stratificazione incrementale e quindi lo spessore impiegato è in grado d’influenzare in misura importante le caratteristiche cromatiche della resina composita stessa.

Come procedere dunque nella rilevazione del colore prima di un restauro adesivo in resina composita?
Brevemente e in sintesi le procedure più importanti da mettere in atto.

Realizzare una scala colori costituita dalla stessa resina composita che si utilizza

Con la stessa resina composita che l’odontoiatra impiega nella sua pratica, è possibile costruire dei campioncini di resina composita – alcune aziende forniscono i supporti per la realizzazione – nelle diverse colorazioni per quella sistematica, quindi un campione di massa A1, A2, A3, Clear e così proseguendo.

Inoltre meglio sarebbe realizzare dei campioni che non siano dello stesso spessore in ogni zona, ma che presentino spessori differenti al loro interno. In questo modo è possibile valutare le proprietà cromatiche della massa di resina composita che si sta impiegando con riferimento allo spessore impiegato nella tecnica di apporto incrementale.

Una massa di resina composita denominata A2 ha caratteristiche cromatiche completamente differenti se stratificata in spessore pari a 1.0 mm, piuttosto che 2.0 mm. Il classico esempio sono i campioncini che in sezione trasversale appaiono come un piano inclinato e che di conseguenza presentano una parte molto sottile che progressivamente aumenta di spessore verso l’estremità opposta. I singoli passaggi necessari per realizzare la scala colori in resina composita dedicata sono descritti nella parte iconografica al termine dell’articolo.

La radiopacità del composito flowable quando impiegato come primo incremento nel box di cavità prossimali

L’utilizzo di una resina composita flowable come primo incremento nel gradino cervicale nelle cavità prossimali può avere indicazione per ottenere un perfetto adattamento della resina composita alla superficie profonda, spesso non risulta visibile dal clinico durante la procedura.

E’ consigliabile impiegare una resina composita flowable dotata di un discreto grado di radiopacità, in maniera tale da poter apprezzare a successiva indagine radiografica endorale il perfetto sigillo tra l’incremento flowable e i tessuti del gradino cervicale.

La scelta di una resina composita flowable poco radiopaca espone il clinico al rischio di fare diagnosi di falsi positivi, intesi come lesione cariosa secondaria sottostante un restauro in composito poiché l’aspetto radiografico può apparire molto simile. Il clinico può rendersi conto del falso positivo soltanto nel momento in cui ha rimosso tutto il precedente restauro sovrastante e non ha trovato sul fondo alcun segno di tessuto cariato con un inevitabile “overtreatment “ e perdita di tessuto dentale sano periferico dovuto all’azione degli strumenti rotanti.

Keep in Mind

La conservazione delle siringhe di resina composita deve seguire le Istruzioni d’Uso del fabbricante che generalmente indicano una conservazione in un intervallo di temperatura compreso tra i 5C° e i 25 C° e dunque – facendo una semplice media – a temperatura ambiente.

Non è necessario conservare le resine composite da restauro in frigorifero per mantenere inalterate le proprietà chimiche del prodotto. La conservazione in frigorifero cambia invece le proprietà fisiche, vale a dire la viscosità e quindi la consistenza durante la lavorazione. Il mantenimento in frigo è di preferenza per i colleghi che si trovano bene nello “ scolpire “ la resina composita  attraverso la modellazione prima della polimerizzazione dello strato incrementale in questione (in genere 2.0 mm).

Il concetto della resina composita a maggior consistenza, in seguito alla conservazione in frigorifero, può avere il suo razionale per la modellazione dello strato occlusale del restauro sia con tecnica incrementale così come per la procedura “bulk filling” con un ultimo apporto di composito convenzionale a livello occlusale. Ci sono colleghi odontoiatri che invece preferiscono avere a disposizione resine composite più  “fluide” magari da manipolare con i pennelli dedicati e in questo caso la conservazione in frigorifero è sconsigliata.

Tips & tricks

Umettare il micro-brush di bonding per adattare la resina composita

Umettare leggermente il micro-brush con della resina fluida non solvatata “ bonding” può essere una pratica utile per adattare con precisione la resina composita alle superfici e pareti della cavità.

Questa procedura evita / impedisce la compattazione della resina composita che non è opportuna se manipolate mediante tecnica incrementale.

Le resine composite infatti non sono come l’amalgama d’argento e non prevedono la compattazione mediante compattatori sferici o cilindrici che potrebbero impedire l’intimo adattamento del materiale alle pareti della cavità come conseguenza della forza di compattazione verso il fondo della cavità stessa.

Riscaldamento della resina composita prima del suo impiego

Il riscaldamento della resina composita prima del suo impiego clinico sia nel restauro diretto sia per la cementazione di restauri indiretti, è un tema dibattuto e controverso in letteratura.

Alcune pubblicazioni evidenziano dei risultati per cui un riscaldamento della resina composita intorno ai 50 C° migliora la polimerizzazione (grado di conversione) di quest’ultima nel corso della cementazione di restauri indiretti con spessore aumentato ( > 3mm ).

Come conseguenza di dati contrastanti sul tema presenti in letteratura è consigliabile evitare continui riscaldamenti e raffreddamenti della siringa di resina composita ma, eventualmente, riscaldare la formulazione monodose.


Fig. 1: Template in plastica per la realizzazione di campioni in resina composita.

Fig.2: Dopo l’applicazione della resina composita la superficie deve essere rivestita da una striscia trasparente di mylar al fine di ottenere una superficie perfettamente liscia e quindi procedere con la fotopolimerizzazione della massa di resina composita.

Fig.3: Campione di resina composita ultimato dopo la fotopolimerizzazione prima della rimozione della striscia trasparente di mylar: la superficie deve rimanere tale senza alcun passaggio di frese e gomme abrasive.

Fig.4: Scala colori di campioni di resina composita ultimata e pronta per la rilevazione delle caratteristiche cromatiche dei tessuti dentali e la scelta delle masse di resina composita da impiegare.

Fig.5: La sezione trasversale del campione evidenzia diversi spessori lungo la sua estensione per poter valutare il cambiamento delle caratteristiche cromatiche della resina composita al variare dello spessore dell’incremento.


Bibliografia

  • Da Costa J. Fox P. Ferracane J.

“ Comparison of various resin composite shades and layering technique with a shade guide”

Esthet.Restor. Dent. 2010; 22: 114 – 124.

  • Acquaviva PA., Cerutti F., Adami G., Gagliani M., Ferrari M., Gherlone E., Cerutti A.

“ Degree of conversion of three composite materials employed in the adhesive cementation of indirect restorations: A micro – Raman analysis

J.Dent.2009; 37: 610 – 615

Dott. Stefano Daniele
Dott. Stefano Daniele
Articolo a cura del Dott. Odontoiatra Stefano Daniele

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